100% Santé : le compte à rebours est lancé

Assurance - Analyse - Santé

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L’univers de l’assurance Santé est rythmé par des changements législatifs réguliers. Promesse de campagne d’Emmanuel Macron, le 100% Santé est un nouvel arsenal législatif imposé aux organismes de complémentaire Santé à horizon 2021. L’objectif ? Permettre un meilleur accès aux soins pour les citoyens avec une garantie de 0 reste à charge (RAC zéro) sur les 3 postes les plus coûteux pour l’assuré : l’optique, le dentaire et l’audioprothèse. Point sur une réforme qui va, une nouvelle fois, bousculer le marché.

100 % Santé : le contenu de la réforme

Comme pour la mise en place du contrat responsable, la réforme du 100% Santé va se dérouler par étapes.

  • Première étape : définir le panier de soin 100% Santé, soit la liste des prestations sur lesquelles devra porter le fameux reste à charge zéro (c’est chose faite depuis octobre 2018).
  • Deuxième étape : instauration de nouvelles bases de remboursement et de prix limites de vente. Dès 2019, un plafonnement tarifaire des actes dentaires sera mis en place. Pour l’audioprothèse, une baisse des prix limites de vente corrélée à une augmentation des bases de remboursement de la Sécurité Sociale permettra une première baisse du reste à charge. En 2020, les prix limites de vente seront appliqués également en optique.
  • Troisième étape : les complémentaires santé devront intégrer dans leurs contrats la prise en charge intégrale des prestations du panier de soin 100% Santé dans la limite des plafonds de prix de vente fixés. Cette prise en charge sera effective en 2020 pour le poste optique et en 2021 pour le dentaire et l’audioprothèse.

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Le panier de soins 100% santé devra comprendre les prestations suivantes :

  • Optique :
    Monture respectant les normes européennes, avec un prix inférieur ou égal à 30€. Chaque opticien aura au minimum 17 modèles différents de montures adultes « 100% Santé » en deux coloris différents.
    Verres traitant l’ensemble des troubles visuels.
    Amincissement des verres en fonction du trouble, durcissement des verres pour éviter les rayures et traitement anti-reflet obligatoires.
  • Audioprothèses :
    Tous les types d’appareils sont concernés : contour d’oreille classique, contour à écouteur déporté et intra-auriculaire.
    Au moins 12 canaux de réglage (ou dispositif de qualité équivalente) pour assurer une adéquation de la correction au trouble auditif ; système permettant l’amplification des sons extérieurs restitués à hauteur d’au moins 30 dB.
    4 ans de garantie.
    Au moins trois des options suivantes : système anti-acouphène, connectivité sans fil, réducteur de bruit du vent, synchronisation binaurale, directivité microphonique adaptative, bande passante élargie ≥ 6 000 Hz, fonction apprentissage de sonie, système anti-réverbération.
  • Dentaire :
    Couronnes en céramique monolithique et céramo-métalliques sur les dents visibles (incisives, canines et premières prémolaires) ; couronnes céramique monolithique zircones (incisives et canines) ; couronnes métalliques toutes localisations 
    Inlays core et couronnes transitoires
    Bridges céramo-métalliques (incisives et canines) ; bridges full zircon et métalliques toutes localisations ; prothèses amovibles à base résine

Les prestations incluses dans ce panier vont donc bien au-delà d’une variable tarifaire et s’inscrivent également dans une garantie de qualité et de choix pour l’assuré pour les trois postes de dépense.

100 % Santé : qui supportera les coûts ?

Permettre aux assurés de bénéficier du reste à charge zéro (soit de la prise en charge intégrale des prestations du panier de soin) implique nécessairement un transfert de coût de l’assuré (qui jusqu’à présent devait payer le reste à charge) vers la sécurité sociale et les complémentaires d’une part et les fabricants de produit d’autre part (le plafonnement des tarifs desdites prestations permettant de contenir le montant global de la facture revient à faire porter une partie du financement du dispositif par les fabricants des produits en question).

La Sécurité Sociale prévoit donc de financer une partie du dispositif via une augmentation du tarif de convention et du pourcentage de prise en charge qui lui incombe.

Côté complémentaire maladie, la prise en charge de prestations additionnelles entraînera mécaniquement une détérioration du ratio P/C. A ce sujet d’équilibre du P/C viendra également s’ajouter celui de l’impact des frais de gestion sur les taux de chargement des cotisations. En effet, comme ce fut le cas lors de la réforme du contrat responsable, la mise en conformité des portefeuilles et l’adaptation ou la création ex-nihilo d’offres RAC zéro impliquera des investissements financiers conséquents pour les acteurs de la complémentaire Santé et ces investissements seront en tout ou partie répercutés sur les cotisations.

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S’il est difficile à ce stade d’anticiper l’augmentation de cotisation qui en découlera, certaines études mettent d’ores et déjà en avant une probable future hausse des cotisations, en particulier pour les seniors (qui, assurés à titre individuel, supportent déjà l’intégralité de leurs cotisations santé contrairement aux salariés actifs qui bénéficient d’une prise en charge d’une partie de cette cotisation par leur employeur). A ce titre, la FNMF anticipe une hausse de cotisation limitée à 4 ou 5% sur les trois prochaines années.

Les fabricants des prothèses vont quant à eux devoir composer avec des prix plafond imposés par la loi de financement de la sécurité sociale et ses décrets à venir tout en garantissant une qualité d’équipement. Également intégrés dans l’équation, les différents réseaux de soins partenaires des complémentaires santé vont devoir proposer ces prestations en aménageant des offres déjà existantes afin d’y intégrer les produits spécifiés (on peut, par exemple, penser à Prim’audio ou Offreclair).

100% Santé : les conséquences concrètes de la réforme

Tous les acteurs de la complémentaire Santé sont - ou vont - être mobilisés pour remettre en conformité leurs contrats et leurs outils informatiques. Des questions inédites seront à cette occasion adressées aux services marketing des compagnies, et notamment :

  • Comment permettre une gradation de garanties équilibrée entre les différentes formules de leurs contrats lorsqu’un 100% Santé est déjà inclus en panier de soins (et donc dès le premier niveau de garantie) ?
  • Comment composer avec cette standardisation des offres (RAC zéro d’une part, contrat responsable d’autre part) et parvenir à se différencier de la concurrence ? 

En cette fin d’année 2018, les différentes parties prenantes se montrent majoritairement attentistes. Mais les grandes manœuvres se profilent : 

  • Les réseaux de soins ont d’ores et déjà engagé les hostilités (lancement des premiers appels d’offres auprès des professionnels de santé afin de garantir des coûts contenus sur les prestations du panier de soin). 
  • Côté complémentaires Santé, la recherche de différenciation est engagée avec le déploiement en cours ou à venir de packages de services différenciants notamment axés sur la prévention (un des axes prioritaires du gouvernement inscrit dans la LFSS 21019), et visant à réduire à terme les prestations versées en sortant d’un système trop curatif et insuffisamment préventif. Certains acteurs, à l’image d’Harmonie Mutuelle (Etre acteur de sa Santé) ou Malakoff Médéric (Entreprise territoire de Santé) ont réalisé des avancées significatives dans ces domaines. 

Dernier aspect du sujet à ne pas négliger : l’impact de cette réforme sur le marché de la Santé en entreprise

Pour se mettre en conformité avec la réforme du RAC zéro, l’ensemble des accords Santé encadrant dans un certain nombre de branches professionnelles la mise en place et le niveau de prestations des assurances Santé collectives devront être renégociés en 2019. Charge ensuite aux assureurs de mettre en conformité les contrats équipant leurs portefeuilles collectifs avec ces accords renégociés.

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