Lisibilité des garanties santé et exemples de remboursement, une avancée pour les consommateurs difficile à mettre en oeuvre pour les assureurs

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La mise en musique de la lisibilité des garantie et notamment de la normalisation des grilles de garanties (et des principaux intitulés) et de la mise à disposition d’exemples de remboursement d’actes de soins est un réel défi organisationnel et technique pour les assureurs santé. Etat des lieux des enjeux à relever.

Lisibilité des garanties, normalisation des grilles contractuelles et exemples de remboursement d'actes de soins, une avancée importante pour les consommateurs...

L’engagement pour la lisibilité des garanties de complémentaires santé est une avancée importante pour les consommateurs. L’enjeu de cet engagement, c’est que chaque acteur de la complémentaire santé mette à disposition de ses clients et prospects des grilles de garanties normalisées ainsi qu’un tableau présentant un certain nombre d’exemples de remboursement calculés à partir des garanties souscrites ou objet de la proposition commerciale. Chaque client et prospect pourra ainsi découvrir ce à quoi lui donne réellement droit l’assurance santé pour laquelle il cotise (ou qu’on essaie de lui vendre).

En isolant clairement la part remboursée par la sécurité sociale de celle prise en charge par la complémentaire santé (et donc le reste à charge), les professionnels devraient permettre aux consommateurs de comprendre ce à quoi leur sert réellement leur complémentaire santé.

Ces simulations et l'harmonisation des grilles contractuelles leur offrira la faculté de comparer entre elles plusieurs propositions émanant d’assureurs différents (plus simple que de comparer une prestation exprimée en %BR SS incluse d’un forfait exprimé en % PMSS en complément de la sécu…).  

Les acteurs de l’assurance santé sont également “invités” (doux euphémisme...) à mettre également à disposition de leurs prospects comme de leurs clients un vrai simulateur de remboursement (entendez par là un outil capable de calculer en temps réel le reste à charge en fonction des informations saisies par le client / prospect pour un acte de soins particulier).

 

... mais un défi d'envergure pour les assureurs

Sur le papier donc, c’est très positif pour le consommateur. Dans les faits, pour les assureurs, cela va être plus complexe qu’il n’y paraît à mettre en place et à maintenir dans le temps. La difficulté pour les équipes est triple :

1) Elle tient d'abord à la capacité à reformater l'ensemble des grilles contractuelles présentes en portefeuille selon le principe d'harmonisation des intitulés des garanties.

2) Elle tient ensuite dans la capacité à disposer d’une version standardisée et exploitable (pour réaliser des calculs) des grilles contractuelles équipant l’ensemble du portefeuille afin de pouvoir réaliser pour chacune de ces grilles les simulations de remboursement attendues. 

Et ces grilles contractuelles peuvent être nombreuses, très nombreuses. Pour vous en convaincre, multipliez le nombre des contrats spécifiques constituant votre gamme de produit (contrats seniors, familles, jeunes…), par le nombre de formules de garanties présentes dans ces contrats, par le nombre de générations différentes des contrats en question.

Par exemple : 3 contrats X 5 niveaux de garanties X 10 générations de contrats = 150 grilles en portefeuille. Pour peu que l’assureur soit le fruit du rapprochement de 2 entités différentes, vous pouvez multiplier ce chiffre par 2….

3) et une fois ces difficultés surmontées se posera le défi de la capacité à gérer l'information (s'entend les grilles normalisées) et les simulations de manière centralisée pour rayonner sur les zones de contact avec les clients (sites internet, OAV, espaces privatifs, applications mobiles...).

 

Quelle solution déployer ?

La réponse dépendra bien sûr de la largeur de la gamme contractuelle de chaque assureur, du nombre de génération de contrats présentes dans son portefeuille, ainsi que des outils digitaux déjà à sa disposition. Quoi qu'il en soit, deux philosophies vont s'opposer. 

1- La première, c'est celle de tout faire à la main.

Comme à l'occasion de la réforme des contrats responsables, où nombreux sont ceux qui ont modifié les grilles de garanties des contrats du portefeuille sans investir dans une solution de centralisation de l'information. La déclinaison de cette solution pour les exemples de remboursements d'actes de soins, c'est la méthode du bon vieux tableur Exel, dont les résultats seraient recopiés sur l’ensemble des interfaces impactées…

Cela pourrait fonctionner pour les contrats commercialisés... mais à la première mise à jour de la liste d'exemples de remboursement (et elle arrivera dès l'année prochaine), ça va coincer, les résultats affichés d’une interface à l’autre vont diverger, des oublis vont être faits. Et à la prochaine évolution réglementaire impactant les grilles contractuelles, l'intégralité de la mise en forme des garanties sera à refaire.

Cette solution interdira également aux équipes de s'approprier réellement ce nouvel outil de marketing produit. L'engagement porte en effet sur une simulation de remboursement selon un coût d'acte moyen. Mais ce coût d'acte de soin diverge sensiblement selon que votre prospect ou client habite en Région parisienne ou à Angoulême. Impossible de retranscrire ces divergences avec un mode de fonctionnement manuel. Et que dire des velléités à déployer un vrai simulateur de remboursement permettant au client/prospect de simuler son reste à charge pour des actes de soins réels ? Pour toutes ces raisons, cette solution n’est pas pérenne. 

2- Une solution plus fiable et scalable consisterait à déployer un outil digital centralisé permettant selon les besoins de mettre en place tout ou partie des points suivants :

  • Formater vos grilles de garanties (en cours de commercialisation et générations de contrats en portefeuille) dans un datawarehouse spécifique de manière à pouvoir en faire évoluer la présentation et les intitulés simplement et rapidement (en prévision de la prochaine évolution législative), et en profiter pour isoler et normaliser les données nécessaires aux calculs de remboursements d'actes de soins,
  • Piloter de manière centralisée le paramétrage des exemples de remboursement (en faisant éventuellement évoluer le coût moyen des prestations selon des critères géographiques...),
  • Déployer un moteur de simulation efficace, capable de réaliser les calculs de reste à charge en s’appuyant soit sur un coût moyen pour des exemples de remboursement statiques, soit directement sur le coût saisi sur l’interface par le client / prospect.
  • Alimenter à la demande les supports (interfaces web, module d’éditique…) devant afficher les exemples de remboursement / le simulateur de remboursement, selon le format souhaité (API, export...)

Ces fonctionnalités, ce sont celles que propose la solution Profideo dédiée à la lisibilité des garanties. N’hésitez pas, nous sommes à votre disposition pour vous présenter notre solution SAAS dédiée à la lisibilité des garanties (formatage des grilles contractuelles, simulations de reste à charge...) :

  • Des outils permettant de formater les grilles de prestations de manière simple et évolutive, afin de pouvoir en changer la présentation facilement, rapidement et pour un coût réduit,
  • Un simulateur de remboursement d'acte de soins éprouvé et aisé à mettre en oeuvre,
Bref, une solutions souple, facile à faire évoluer et à interfacer avec vos applicatifs clients (API).

 

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Article rédigé par Profideo, éditeur de solutions digitales pour l'assurance

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